2023年5月10日15時(shí)左右，位于千燈鎮(zhèn)1#廠房及消防水泵房、配電房、2#倉(cāng)庫(kù)、3#非機(jī)動(dòng)車棚建設(shè)工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失122萬(wàn)元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府委托昆山市應(yīng)急管理局成立了千燈鎮(zhèn)1#廠房及消防水泵房、配電房、2#倉(cāng)庫(kù)、3#非機(jī)動(dòng)車棚建設(shè)工程“5·10”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市住建局副局長(zhǎng)、市應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)、千燈鎮(zhèn)黨委委員任副組長(zhǎng)，組員為市公安局、市住建局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、千燈鎮(zhèn)建設(shè)局相關(guān)人員，邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故工程情況
工程名稱：昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司食品及農(nóng)產(chǎn)品加工項(xiàng)目制冷保溫工程
制冷設(shè)備采購(gòu)單位：昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司
現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：林某某
制冷設(shè)備供貨單位：上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：施某
制冷設(shè)備安裝分包單位：福建翊冰制冷工程有限公司
現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：胡某
（二）事故相關(guān)單位情況
1.制冷設(shè)備采購(gòu)單位：昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊(cè)地址：江蘇省昆山市千燈鎮(zhèn)景唐南路399號(hào)，法定代表人：陳某，成立日期：2021年6月30日。經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：食品經(jīng)營(yíng)，食品生產(chǎn)等；一般項(xiàng)目：供應(yīng)鏈管理服務(wù)，食用農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)，食用農(nóng)產(chǎn)品零售，日用百貨銷售，化妝品零售，化妝品批發(fā)，食用農(nóng)產(chǎn)品初加工。
2.制冷設(shè)備供貨單位：上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊(cè)地址：上海市嘉定區(qū)嘉羅公路1661弄12號(hào)101室J204，法定代表人：林某，成立日期：1995年10月5日。經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)施、機(jī)電設(shè)備，制冷設(shè)備安裝、維修（以上除特種設(shè)備），人事制冷設(shè)備、空調(diào)設(shè)備等技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)；建筑裝飾工程，建筑安裝工程，制冷設(shè)備、廚房設(shè)備的銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包三級(jí)，機(jī)電工程施工總承包三級(jí),消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級(jí)，防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級(jí)，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)，施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級(jí)（備案）安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（滬）JZ安許證字﹝2009﹞140417，有效期至2024年1月21日，許可范圍：建筑施工。
3.制冷設(shè)備安裝分包單位：福建翊冰制冷工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊(cè)地址：福建省福州市倉(cāng)山區(qū)南江濱西大道26號(hào)鴻博江城錦繡裙樓二層40室，法定代表人：胡某，成立日期：2007年7月17日。經(jīng)營(yíng)范圍：制冷工程、建筑機(jī)電安裝工程的設(shè)計(jì)與施工；制冷設(shè)備的維修；制冷設(shè)備、廚房設(shè)備等代購(gòu)代銷。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（閩）JZ安許證字﹝2021﹞FZ0409（重新核定）-1，有效期至2024年5月12日，許可范圍：建筑施工。
（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.現(xiàn)場(chǎng)遺留劉某某（死者）鞋子和安全帽。
2.劉某某（死者）墜落部位設(shè)備平臺(tái)存在空隙，設(shè)備平臺(tái)間隙兩側(cè)分別距地面10.4米、8米。
3.設(shè)備平臺(tái)間隙60厘米寬（死者墜落處），未見(jiàn)防護(hù)欄桿等防墜落措施，
4.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，劉某某（死者）在設(shè)備平臺(tái)翻越墜落之前，未佩戴安全帶。
（四）事故技術(shù)分析和安全履職情況
1.昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司與上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司簽訂了設(shè)備采購(gòu)安裝合同，上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司與福建翊冰制冷工程有限公司簽訂了安裝合同，福建翊冰制冷工程有限公司通過(guò)臨時(shí)招募方式雇傭劉某某（死者），未簽訂勞動(dòng)合同。
2.上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司提供了安全帽、安全帶、反光背心等防護(hù)用品。
3.昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司剛成立，正在建設(shè)廠房和倉(cāng)庫(kù)各一幢，制冷保溫設(shè)備安放在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人林某某在協(xié)調(diào)管理。
4.上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司和福建翊冰制冷工程有限公司雙方簽訂了《工程施工合同條款》《安全責(zé)任協(xié)議書》，明確了雙方安全管理職責(zé)，但雙方均未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，安全教育培訓(xùn)流于形式。
二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
2023年5月10日，位于昆山市千燈鎮(zhèn)瞿家路北側(cè)、經(jīng)一路西側(cè)的昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司在建廠房?jī)?nèi)，制冷設(shè)備保溫工程正常施工作業(yè)。15時(shí)左右，制冷設(shè)備安裝單位福建翊冰制冷工程有限公司臨時(shí)工劉某某（死者）獨(dú)自一人通過(guò)檢修口的爬梯，爬上了距地面8米高的設(shè)備平臺(tái)，準(zhǔn)備到距地面10.4米高的設(shè)備平臺(tái)上拿取彎管器，當(dāng)劉某某跨越兩個(gè)設(shè)備平臺(tái)的間隙時(shí)，不慎從間隙處墜落地面，現(xiàn)場(chǎng)工人發(fā)現(xiàn)后，立即撥打“120”急救電話，后經(jīng)昆山市第五人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故中死亡人員
劉某某，男，1991年10月出生，湖北谷城縣人，身份證號(hào)：420625XXXXXXXX165X。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為122萬(wàn)元（包括喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助、供養(yǎng)親屬撫恤金等所有費(fèi)用）。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
劉某某安全意識(shí)淡薄，違規(guī)跨越?jīng)]有安全防護(hù)措施的設(shè)備平臺(tái)間隙，墜落地面死亡。
（二）間接原因
1.福建翊冰制冷工程有限公司安全教育培訓(xùn)流于形式，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，未及時(shí)消除施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患。
2.福建翊冰制冷工程有限公司法定代表人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人胡某，未按合同約定到崗履職，未組織安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
3.福建翊冰制冷工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)帶班王某某、胡某某，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)跨越?jīng)]有安全防護(hù)措施的設(shè)備平臺(tái)間隙。
4.上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司未對(duì)設(shè)備平臺(tái)間隙設(shè)置安全防護(hù)，對(duì)分包單位安全管理不到位，未督促福建翊冰制冷工程有限公司做好安全教育培訓(xùn)，事故隱患排查，現(xiàn)場(chǎng)安全管理等工作。
5.上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司法定代表人林某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。
6.上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施某，未為施工作業(yè)創(chuàng)造安全條件，安全巡查不到位，未對(duì)設(shè)備平臺(tái)間隙采取有效的安全防護(hù)措施。
7.昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司督促相關(guān)責(zé)任主體落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，千燈鎮(zhèn)1#廠房及消防水泵房、配電房、2#倉(cāng)庫(kù)、3#非機(jī)動(dòng)車棚建設(shè)工程“5·10”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、監(jiān)管履職情況
該項(xiàng)目報(bào)建名稱為1#廠房及消防水泵房、配電房，2#倉(cāng)庫(kù)，3#非機(jī)動(dòng)車棚，位于昆山市千燈鎮(zhèn)瞿家路北側(cè)、經(jīng)一路西側(cè)；建設(shè)單位為昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司，監(jiān)理單位為昆山市京泰建設(shè)工程監(jiān)理有限公司，施工單位為浙江天勤建設(shè)有限公司，工程造價(jià)5096.36萬(wàn)元，建筑面積24982.5平方米。
該項(xiàng)目2022年2月28日辦理施工許可證，2022年5月27日進(jìn)行開(kāi)工前監(jiān)督交底，截止2023年5月10日，共檢查11次，累計(jì)發(fā)現(xiàn)安全隱患問(wèn)題31條，均已整改完成。
六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議
1.劉某某安全意識(shí)淡薄，違規(guī)跨越?jīng)]有安全防護(hù)措施的設(shè)備平臺(tái)間隙，墜落地面死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于劉某某已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。
2.福建翊冰制冷工程有限公司，安全教育培訓(xùn)流于形式，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，未及時(shí)消除施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)福建翊冰制冷工程有限公司進(jìn)行行政處罰；建議昆山市住建局對(duì)福建翊冰制冷工程有限公司進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。
3.胡某，福建翊冰制冷工程有限公司法定代表人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未按合同約定到崗履職，未組織安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)胡某進(jìn)行行政處罰。
4.王某某、胡某某，福建翊冰制冷工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)帶班，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)跨越?jīng)]有安全防護(hù)措施的設(shè)備平臺(tái)間隙，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議福建翊冰制冷工程有限公司對(duì)王某某、胡某某進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。
5.上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司，未對(duì)設(shè)備平臺(tái)間隙設(shè)置安全防護(hù)，對(duì)分包單位安全管理不到位，未督促福建翊冰制冷工程有限公司做好安全教育培訓(xùn)，事故隱患排查，現(xiàn)場(chǎng)安全管理等工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司進(jìn)行行政處罰；建議昆山市住建局對(duì)上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。
6.林某，上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司法定代表人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)林某進(jìn)行行政處罰。
7.施某，上海協(xié)達(dá)冷氣工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未為施工作業(yè)創(chuàng)造安全條件，安全巡查不到位，未對(duì)設(shè)備平臺(tái)間隙采取有效的安全防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)施某進(jìn)行行政處罰。
8.昆山璞食供應(yīng)鏈管理有限公司，督促相關(guān)責(zé)任主體落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議千燈鎮(zhèn)人民政府對(duì)其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示約談。
七、事故整改和防范措施建議
針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：
1.各事故相關(guān)單位要牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)履行安全管理職責(zé)；進(jìn)一步強(qiáng)化員工的安全意識(shí)，提高對(duì)潛在安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)；要認(rèn)真分析作業(yè)場(chǎng)所的隱患風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)制定防范措施；要強(qiáng)化員工對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不確定因素和危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)判與分析，提高預(yù)控能力。
2.市住建局、千燈鎮(zhèn)建設(shè)局要將此次事故通報(bào)給各在建項(xiàng)目，全面開(kāi)展事故警示教育工作，舉一反三，自省自警。督促各參建單位創(chuàng)造安全的施工環(huán)境，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理規(guī)定，防止類似事故發(fā)生。
千燈鎮(zhèn)1#廠房及消防水泵房、配電房、2#倉(cāng)庫(kù)、3#非機(jī)動(dòng)車棚建設(shè)工程
“5·10”一般高處墜落事故調(diào)查組
